응급처치 및 귀가 동의서

■ 원아 기본 정보
성명		(남, 여)		반이름
주소				주민등록번호
■ 보호자연락처
성명	관계		연락처(1)		연락처(2)		비고
■ 응급처치 절차
위급상황 발생시 위의 보호자께 연락해 주십시오. 영유아의 의료보험 관련 정보는 다음과 같습니다. 의료보험 종류 ________________________________ 번호 ________________________________ 3. 필요한 경우 119구조대에 연락하여(어린이집에서 지정하는 의료기관이나, 보호자가 정한 의료기관)___________________________________으로 응급 수송해 주십시오.
■ 귀가동의
위 원아의 귀가 시 위의 보호자에게 인도하여 주십시오. 다른 사람에게 인계할 때에는 사전에 반드시 연락을 취하겠습니다. ※ 저희 어린이집에서는 부모님이 원하시더라도 영유아를 보호자 없이 혼자 귀가시키지 않습니다. ∙ 귀가방법 : □ 도보 □ 자가용 □ 통학버스 □ 기타 ∙ 귀가요청시간 : 시 분
귀 어린이집에서 위의 절차에 따라 귀가 및 응급처리를 하는 것에 동의합니다.
2014 년 3 월 일
보호자 인(서명)
부암어린이집 원장 귀하